The day we learned that influenza had caused the death of an 8 year old girl in New Caledonia, other worrying reports reached us from the southern hemisphere at the end of their winter where the pandemic appears to be gaining a second wind. Although 15,000 cases have been officially declared to date in Mauritius, Mauritian colleagues whom I met during the Chikungunya crisis in the Indian Ocean in 2006 contacted me, unprompted, reporting that it is estimated in medical circles that there have been between 50,000 and 70,000 cases and that the epidemic started very recently, less than 15 days ago roughly, when the children went back to school. 7 confirmed deaths due to influenza A (H1N1) have been reported among people aged between 4 and 53, all after being treated in intensive care for viral pneumonia with acute respiratory distress syndrome (ARDS). Even now, the hospitals in Mauritius are said to be saturated, casualty wards are full to overflowing, 1,200 children are in hospital and there is no more room in intensive care. The government is said to be urgently searching for additional insufflators. The situation is very worrying and the peak has probably not yet been reached. The proportion of the population affected in this first wave of 2009 can be estimated as at least 15%, as indicated by the mathematical models described in the recent EHESP paper published in BMC Infectious Diseases (Flahault A. et coll, 2009, free online article), which predicted that the pandemic will attack the southern hemisphere in two waves, each affecting 15% of the population, in July-August 2009 and 2010. Mauritius has a population of 1.2 million and so 180,000 cases can be expected this year. The epidemic has reached one third of this estimate.
For the first time we have here a partial evaluation of the virulence of this pandemic strain of influenza A(H1N1), as we have estimates, albeit not perfect, of the number of cases, of about 70,000 cases, and more accurate information of the number of deaths (7 confirmed cases of death directly attributable to the virus, which may be slightly underestimated). We can, therefore, estimate the direct mortality rate due to the H1N1 virus at 1 in 10,000. As Mauritius is a reasonably well developed country, mortality by bacterial secondary infection is limited by antibiotics and adequate treatment. However, account should be taken of “untreatable” indirect mortality also attributable to influenza, linked to the emergence of serious underlying diseases, occurring mainly among people over 90 or those in very fragile health, that cannot be identified individually during seasonal flu epidemics or flu pandemics but that accounts for one death in one thousand flu cases. We need to wait for death statistics for the population to confirm this estimate but, as it has remained largely unchanged over the past twenty years, whatever the seasonal flu strain, it seems reasonable to make an initial approximation that it will be at least 1 in 1,000 (it could be a little higher given the lack of vaccine in the southern hemisphere during summer 2009).
The direct mortality rate for the H1N1 virus in Mauritius is 1 in 10,000. This is the first estimate that we have been able to make of the direct virulence of the H1N1 strain. Generally, for seasonal influenza, direct mortality by viral pneumonia is exceptional. It cannot really be ignored as ARDS is so serious and always has to be treated in intensive care. I do not know the mortality rate for seasonal influenza but I would guess that direct mortality affects only a few people each year in France where, on average, 6 million cases of influenza are recorded. This gives an initial estimate of direct mortality due to seasonal influenza of 1 in 1 million, making H1N1 100 times more virulent than seasonal influenza (1 in 10,000 as against 1 in 1 million). These are only first guesses, but this is how science works: they are there to be contested, confirmed or refined.
Direct mortality from ARDS is almost the only form observed and recorded in the developed countries in the world. Other causes of death (secondary infections) were recorded in Mexico but this was usually because treatment came too late. Secondary infections can be very sudden and not respond to antibiotics, such as certain forms of pneumonia and meningococcal meningitis but this is exceptional and does not depend on the virulence of the strain of flu. The third type of mortality, from the emergence of serious underlying diseases, is however, the most frequent but is rarely reported as doctors do not usually attribute death specifically to flu. For this pandemic, as for seasonal flu outbreaks, only the overall mortality statistics will show that there has been excess mortality (probably 1 in 1,000) after the pandemic. The total mortality linked to H1N1 cannot be estimated only on the basis of deaths reported at the moment, as one needs to add the indirect, unseen mortality which occurs when the flu virus is the “last straw”, a sudden worsening of serious underlying diseases, rarely attributed to flu which then takes a back seat or which was cured several weeks before death. It should not be hoped too soon that H1N1 influenza will spare elderly persons, it will unfortunately kill them just as surely as seasonal flu but not directly or not so obviously. Direct mortality strikes indiscriminately or at least we do not have enough information to know why it strikes although pregnant women and persons who are obese appear to be at greater risk. Direct mortality strikes according to age. Seasonal flu and pandemic flu mainly affect the young, nearly half of the cases are under 20. Nearly half of those who died as a directly result of ARDS were under 20 (according to my incomplete sources in Mauritius, the median was 28, based on the age of 5 of 7 deaths).
If this data could be compared with other data (from New Caledonia?) – epidemiological estimates are certainly easier for islands with controlled populations – this would prove useful for those who are preparing for the wave (a single wave rather than a two part wave) expected in the autumn and winter in the northern hemisphere. Arrangements must be made to have enough beds in intensive care. Given that 50% of ARDS cases are saved, one can expect one ARDS case for every 5,000 patients (and therefore one death in 10,000), which is considerably higher than 1 ARDS flu case for every 500,000 cases of seasonal flu.
Why does the neighbouring island of La Réunion not yet appear to be affected by the virus? Is this due to the superiority of French doctors or the health system, as certain media in Mauritius are starting to claim? Perhaps, but I think there is a more plausible explanation: the school holidays. Children go back to school in La Réunion on 26 August (they went back 10 days ago in Mauritius). There is a major risk in La Réunion that the flu will be spread throughout the island through schools which are hotbeds of infection. The Mauritian authorities are currently divided on whether to close crèches and schools and for how long. It looks as though some of the people have decided for themselves: half the classes are already empty. And how will the pandemic be affected by Ramadan which starts next week – the time of daily evening gatherings?
Ne pensez vous pas que 7 déces ne forment pas un panel insuffisant pour déduire votre estimation de SDRA formellement. N’y-a-t-il dans ces cas des cofacteurs, génétiques, locals, nutritionnels ?
7 cas me paraissent trop peu pour conclure.
kp
Vous avez raison, mais c’est ainsi que l’on procède en l’absence de données plus importantes. Il serait dommage de ne pas proposer des premières estimations. Lorsque nous disposerons de séries avec 70, puis 700 cas, ici ou ailleurs, on affinera alors les estimations, on les remettra peut-être en cause, mais l’expérience montre que souvent (pas toujours cependant) l’estimation finale n’est pas si loin de celle du départ. Les sondages électoraux basés sur 1000 personnes interrogées n’estiment pas si mal (le plus souvent) les élections finales sur 25 millions d’électeurs.
Comment vous contacter?
L’ile Maurice dispose depuis peu d’un dispositif spécifique piloté par l’AfD et la COI sous la dénomination « Projet Régional de Surveillance et d’Investigation des Epidémies dans les Etats membres de la Commission de l’Océan Indien (RSIE), son pilotage est directement assuré par le Secrétariat Général de la COI (je fais partie du pool d’experts en cours de mobilisation) pour assurer une liaison juridique balbutiante entre les Etats membre. Ce dispositif s’est attaché dans un premier temps à des actions multilatérales de formation, il est temps qu’il se structure pour atteindre son plus haut niveau d’efficacité.
Alors que d’autres pays de l’Europe en sont au stade de l’équipement de laboratoire de Bio-Safety et ils sortent toujours d’une « sale guerre » à nos portes.
…1 pour 10 000, soit un facteur 100 versus grippe saisonnière doit interpeller nos Politiques.
Se couvrir, se découvrir, les Etats comme les Organisations Internationales prennent consciences des enjeux et des incertitudes, un seul décès est déjà trop.
L’enjeu bien compris en termes de Santé Publique contient sa part économique et de ce point de vue, j’attire l’attention de nos dirigeants d’entreprises (PME-PMI) sur les risques liés au Plan de Continuité d’Activité en cas de Pandémie.
Si les Majors ont largement anticipés leur PCA, il reste l’essentiel du tissu local qui est faiblement préparé notamment en raison de la crise économique que nous vivons. Cette effervescence donne l’occasion à de nombreuses entités opportunistes de vendre des biens et services aux opérateurs sans réelle stratégie. Le PCA va du très complexe au très simple (bon sens) et il faut cependant que les entreprises y prépare leurs équipes opérationnelles, fournisseurs, clients… avant qu’elles ne soient rattrapées par le niveau d’urgence international de niveau 6.
Quant à l’aspect Macro, nous allons être confrontés à une demande accrue de doses vaccinales, déjà le carnet de commandes comporte plus de Neuf pays soit 291 millions de doses et nous assistons à la notion, (Selon l’OMS) de pays intermédiaires (sans possibilités de faire d’achats directs) et pays que l’on pourrait qualifier « d’ayant droit ». En langage codé cela signifie qu’il existe des pays pouvant régler la note et ceux qui ne le pourraient pas.
Actuellement seule la Tunisie (commande ferme à deux laboratoires internationaux pour l’acquisition de 500.000 à 700.000 doses de vaccin) n’est pas écartée de ces achats en directs auprès des groupes pharmaceutiques et les autres pays ?
En écho à l’éditorial du Lancet, l’OMS conseille à tous les pays lançant des campagnes vaccinales d’organiser une «surveillance intensive sur la sécurité et l’efficacité». Pour ce faire, il faut organiser cette surveillance intensive.
Plus que jamais, une « Dose » de régulation et de priorisation » semble nécessaire. Est-on en droit de penser qu’une autorité supra –nationale pourrait gérer les achats mondiaux et l’allocation du précieux vaccin?
Les enjeux stratégiques et économiques ne sont-ils pas finement agglomérés aux enjeux de santé publique.
ce d’autant que sur la base des chifres enfin connus des GROG on peut estimer le nombre de cas francais en metropole à 15 000 consultations pour le virus pandemique 2009 A H1N1 depuis le debut (mois de mai) jusqu’à la mi aout et qu’un cas est decedé
le calcul auquel je me suis livré est le suivant : 15 % des cas de grippes cliniques sont dues au virus pandemique A H1N1 (85 % sont donc saisonnier ) Il y a eu 22 000 consultation estimée à la semaine 32 sur toute la France . Ceci est une estimation m
le chiffre de 15 000 est assez coherent avec l’impression que les americains avaient que
excusez une fausse manoeuvre je recommence :
les chiffres avancés par le pr flahaut sur l’ile Maurice sont coherents avec l’impression de depart en Europe et en Asie que le nombre de deces est de 1/10 000 cas réels cliniques c’est à dire 1/15 000 cas y compris les non symptomatiques
ce d’autant que sur la base des chifres enfin connus des GROG on peut estimer le nombre de cas francais en metropole à 15 000 consultations pour le virus pandemique 2009 A H1N1 depuis le debut (mois de mai) jusqu’à la mi aout et qu’un cas est decedé
le calcul auquel je me suis livré est le suivant : 15 % des cas de grippes cliniques sont dues au virus pandemique A H1N1 (85 % sont donc saisonnier ) Il y a eu 22 000 consultation estimée à la semaine 32 sur toute la France . Ceci est une estimation m
le chiffre de 15 000 est assez coherent avec l’impression que les americains avaient que un cas sur 10 faisaient l’objet d’une declaration au moment où la mortalité apparente etait de 1 / 1000 cas declarés confirmés. Puis aux USA ils prirent la decision de considerer cette grippe comme une grippe saisonniere du moins dans la reponse à y apporter en terme d’organisation sanitaire
Ce qui est inquietant c’est que ce nombre de deces concerne des individus jeunes et non plus agés comme dans les grippes saisonnieres .
On estime à 0,1 deces sur 100 000 habitant la mortalité de la grippe et de la pneumonie chez les jeunes de moins de 25 ans (la pneumonie representant environ 80 % des cas , liés ou non à la grippe les statistiques les regroupent ainsi .
cette mortalité n’est pas relative au nombre de cas de grippe encore qu’on pourrait le faire en considerant le nombre de cas de grppe dans cette tranche d’age dont on sait qu’ils sont chaque année à 50 % touchés pour les plus jeunes jusqu’à 10 % pour les plus agés
Au passage on observera que l’immunité conferée par une grippe naturelle (non vaccinale ) est infiniment plus durable que celle due au vaccin (expliquant la relative protection des sujets nés avant 1957 c’est à dire soumis au H1N1 ayant circulé entre 1947 et 1957 .
Donc pour revenir à la mortalité de la grippe saisonniere on peut l’evaluer chez les jeunes sur la base des certificats de deces en 2004 et 2007 à 0,1 pour 100 000 habitant ou 1 par million d’habitant et donc 1 pour 100 000 malades
la grippe pandemique 2009 à 1/10 000 malades serait donc ,dans un pays des plus developpés comme la France 10 fois plus mortelle dans cette tranche d’age .
ou 100 fois si comme antoine Flahaut on corrige en rapportant à une estimation des syndromes respiratoires severes dus à la seule grippe excluant les pneumonies non consecutives à une grippe
Pour ce qui concerne la tranche 25 à 44 la mortalité saisonniere grippe et pneumonie est à 6 par million d’habitants soit 6 pour 100 000 malades donc là on pourrait dire que la mortalité du pandemique H1N1 est entre 1,6 et 10 fois plus grave que la saisonniere
enfin pour la tranche 45 à 65 la mortalité est de 31 par million d’habitant donc pour 100 000 malades (je suppose toujours que 10 % de cette tranche d’age tombe malade de la grippe . On observe que la grippe saisonniere est donc là plus severe que la grippe A H1N1 pandemique de premiere vague en France .
Rassurant pour les happy few qui nous gouvernent ? Le Pr Debré de son point de vue aurait raison cette grippe est peu mortelle dans la tranche d’age des politiciens …
Ce qui n’est pas rasurant du tout c’est de voir qu’un grand professeur d’urologie soit aussi peu au fait des subtilités statistiques (ceci explique qu’il n’ait pas pu voir les errances du dosage trop systematiques du PSA ) mais ce qui est encore moins rassurant c’est de savoir à quel point les vies humaines de jeunes compte peu .
Je reviens sur la mortalité au Mexique qui pouvait sembler plus importante et qui ne l’est en definitive pas . Chacun pouvant observer apres une premiere affolement du debut ayant exageré la responsabilité du virus dans les deces observé on a retrouvé au fil du temps une mortalité similaire par habitant à celle des USA 1,5 deces declarés pour 1 million d’habitant . On rappelle que ceci est faible car on est en premiere phase estivale et que en 1918 comme en 1957 cette premiere phase a été peu mortelle car peu diffuse (competition avec le virus precedent ptobablement ) Donc ceci explique que en 1918 la premiere vague fut peu mortelle mais ce qui m’inquiete c’est qu’en 1918 ils etaient tres etonnés de voir que les deces etaient surtout chez les jeunes et 90 ans plus tard les savants restent aussi etonnés ! Tout nouveau virus est en realité un ancien qui a été oublié . La parenté antigenique est demontrée qui protege relativement les anciens
Relativement seulement car on a vu en 1918 et 19 que la mortalité chez les plus de 65 ans (denrée rare à l’epoque et protegés par un H1N1 datant de 1886 )a tout de meme connu une mortalité 2 fois plus forte qu’avant .
Alors bien entendu la mortalité comme l’explique tres bien le pr flahaut n’est pas tant du au virus lui meme qu’àu terrain sur lequel il se developpe .
ce qui me rassure c’est qu’en 1918 les conditions etaient celles de l’Afrique avec un age median tres bas beaucoup plus bas qu’aujourd’hui en france ceci expliquera le faible nombre de deces en metropole relativement à 1918 mais egalement à 1957 qui avait tout de meme fait 20 000 deces en France . je pense que nous en auront moins ou autour de 1000 cet hiver qui se surajouteront aux 6 000 de base essentiellement de la tranche d’age des plus de 65 ans . revenons à eux : leur mortalité habituelle est 900 fois plus forte que la tranche des moins de 25 ans avec en 2004 870 deces par million d’habitant . Et en 2004 cela a été assez bas car un grand nombre avait peri en 2003 des consequences de la canicule.
Les effets de fauchage des individus qui sont les plus fragiles ne doivent pas rendre cyniques les decideurs mais il est vrai que l’on ne doit pas calculer le cout d’un traitement en le rapportant aux vies sauvées. Toute vie est importante . J’ai beaucoup regretté que certains se livrent à des evaluation du cout avec le tamiflu ou avec un vaccin par vie sauvée . outre que pour les vaccins c’est absurde puisque l’on n’en connait pas l’efficacité par avance mais pour le tamiflu .: peu importe qu’en traitant les cas possibles ou probables ou les contact de maniere prophylactiques ce soit plus rentable de ne traiter que les sujets fragiles !!! Mais bien sûr c’est moins cher mais ce n’est pas plus rentable ; rien n’est rentable . Pour le tamiflu le risque est de contribuer à favoriser l’emergence d’une souche resistante c’est tout . Le cout n’a pas d’importance !
revenons à ce risque de favoriser un virus resistant : Et pourquoi on ne traite pas avec deux antivirus complementaires voire trois n’agissant pas sur les memes sites . ainsi en prophylaxie on pourrait continuer notre strategie gagnante d’isolement et traitement par antiviraux . C’est la vraie difference avec le royaume uni . Nous avons mieux repondu que les anglais empetrés dans des notions de couts !
ne reculons pas devant le risque de créer un virus resistant à l’oseltamivir . Continuons à traiter les contacts à risque (ce qui n’est pas fait partout ! et traitons aussi tous les contacts sans risque connus que d’etre jeune car 22 % des deces surviennent chez des patients sans aucun facteur de risque connu . Or sur 1000 deces ça fait 220 qui ne seront pas previsibles alors qu’on sait qu’avec tamiflu c’est 75 % de malades en moins donc forcement 75 % de deces en moins ! donc on pourrait eviter en theorie 165 deces cet hiver en utilisant les boites que nous avons en stock . en efet 37 millions de boites de 10 peuvent servir à la moitié de la population qui sera au contact du virus ! De la maniere suivante : un traitement flash de deux comprimés pour tous les contacts non fragiles pourrait eviter la survenue de resistance surtout si on utilise en meme temps un flash d’un autre antivirus .
La strategie qui consiste à attendre les premiers signes est interessante si on a la boite dans sa poche et que l’on comence dans les 6 premieres heures qui sont aussi les presque 48 heures apres le debut de la multiplication du à la contagion . On sait que chaque heure qui passe reduit l’efficacité de l’antiviral !
Ainsi les swine flu pary realisée avec une prophylaxie seraient sans doute plus efficaces qu’un vaccin du point de vue de la durabilité de l’immunité , mais et au prix d’un nombre de deces peut etre pas plus importants que si on vaccine les memes individus avec un vaccin à 35 % efficace comme en 1968 ou comme certaines années de grippe saisonniere . Pas de tamiflu à ce vieilard , il est vacciné . Et voilà qu’il meurt de la grippe ! Attribue -ton à la fausse reassurance d’un vaccin peu efficace un certain nombre de deces .
Comment expliquer le surcroit de mortalité de l’hiver dernier par rapport aux 6 années precedentes et aussi forte que la surmortalité de la canicule de 2003 qui avait fait reculer l’esperance de vie pour la premiere année depuis 30 ans ? la grippe ? Mais alors aurait elle commencé bien avant le Mexique ? Y aurait il un autre virus plus dangereux qui co-infecterait les patients . La grippe H3N1 derange -t-elle la H1N1 ? A quoi servent ces virus ? Quel message transportent ils ? Ont ils une importance dans nos mutations , dans notre evolution de mammiferes ou d’oiseaux ?
j’ai oublié de préciser que mon estimation à 15 000 du nombre des cas cumulés en France se base sur 15 % de 22 000 soit les 3000 cas estimés de H1N1 pandémique en semaine 32 qui appliqués sur la courbe connue des cas confirmés ou groupés et des activités du GROG sur l’année peuvent à posteriori établir une estimation des cas pour les semaines passées avec une moyenne sur 10 semaines à 1000 cas par semaine . on a atteint le maximum à la semaine 30 . En rajoutant les cas non symptomatiques probables donc un décès sur 10 000 malades ou 15 000 sujets atteints
sur cette base on multiplie le nombre de décès dans chaque pays par 15 000 et on évalue le nombre de sujet atteint 1 million aux USA et donc bien moins qu’annoncé en Angleterre car là aussi les autres virus ont diffusés et pour une fois on les a compté . La grippe d’été ça existe certaines années depuis longtemps mais ça n’intéressait pas grand monde
Donc : Soit on est en train de finir cette première vague en Europe et en Amérique du Nord, soit on est au pied de la suivante qui sera 10 à 30 fois plus forte selon la stratégie thérapeutique , prophylactique et d’isolement de chaque pays . Le vaccin arrivera trop tard pour avoir un quelconque intérêt cet hiver sauf peut être pour éviter la vague de mars .Au contraire il se pourrait que les pays les plus vaccinés soient les plus malades .car un vaccin par définition ça sollicite les défenses contre un agresseur virtuel , défenses qui seront défaillantes contre un autre agresseur et on rappelle que 85 % des virus de grippe sont autres que celui de la souche vaccinale qu’il faut minimum 3 semaines entre chaque vaccin et que l’efficacité du dernier sera maximale 15 jours après soit au mieux une protection des premiers vaccinés en janvier si on commence en octobre et que l’immunité vaccinale si elle a lieu disparait plus vite que si on a été malade …
message troublant avec 2000 décès pour les deux hémisphères après 4 mois de diffusion c’est pas la diffusion dont on nous avait parlé mais c’est peut etre le reflet des mesures adoptées . On a eu un doublement du nombre de décès en 10 jours au début et maintenant il faut trois semaines donc la courbe des cas cumulés s’infléchit en S vers un maximum de première vague mondiale de 10 000 à 15 000 décès et une progression lente en phase 7 endémique de l’ordre de 1 décès par semaine pour 10 millions d’habitant . La progression du nombre de cas est exponentielle , disons algébrique , se mesurant par un facteur multiplicatif variant dans le temps (courbe en s des cas cumulés et courbe en cloche des cas incidents . Pour la phase post épidémique que connait à présent le Mexique il y a une progression arithmétique en une pente droite croissante du nombre de cas cumulé et du nombre de cas par semaine . On lit que l’on n’a pas d’explication à ces phases successives alors que le nombre de gens supposés non immuns reste important , c’est sans doute parce qu’ une certaine immunité non spécifique fonctionne très bien chez certains individus comme s’ils étaient d’une espèce différente avec un meilleur mécanisme d’immunité aspécifique : l’immunité de type 1 faisant appel au complexe majeur d’histocompatibilité et qui distingue les espèces entre elles vis-à-vis d’un pathogène (les chiens se foutent du H1N1 du porc ou du H5N1 des oiseaux mais pas certains chevaux par exemple , et cela distingue les individus au sein d’une même espèce et c’est ce qui fait qu’une espèce , par sélection naturelle, acquiert des avantages de résistance aux agressions extérieures ,(il n’y a pas que les virus qui mutent , nous aussi ) Par exemple le requin qui est un poisson , qui est sur terre depuis plus longtemps que les mammifères marins comme les cachalots , ce requin est très très immunocompétent et n’a que faire d’antibiotique , tandis que l’on retrouve des baleines infectées et cancéreuses échouées très , trop souvent .
Bonjour. Question : Le virus H1N1 actuel serait le même que celui de la grippe dite espagnole de la Première guerre mondiale selon des sources sérieuses (démontrée par l’étude d’anciens cadavres Inuit retrouvés dans la neige autour de 2004/5) — auquel cas la situation n’est-elle pas encore plus préoccupante– et pourquoi n’y a-t-il pas eu préparation d’un vaccin dès cette découverte ?
Et si H1N1 était une pré pandémie comme on peut le lire ici où là.
Annonce t-il une véritable pandémie mortelle ?
Certes certains parlent de ‘Grippette’ mais il faut reconnaître que 1800 décès depuis Avril alors que l’hiver austral s’achève, c’est très faible.
On pouvait s’attendre à mieux pour une pandémie
Alors ?
Un glissement antigénique ? Les scientifiques sont peu à le croire
Un réassortiment avec H5N1, ça relève presque de la science fiction, pour la plupart.
Le plus probable : un réassortiment avec H1N1 ou H3N2 (plus faible) saisonnier et là on ne sait pas.
Mais là l’immunité acquise pourrait jouer un rôle favorable très certainement, non?
Alors où en sommes nous réellement ?
Et quels dangers nous guettent réellement ?
Qui peux répondre ?
La réactive nouvelle revue PLOS currents Influenza vient de publier cet article (en version anglaise): http://knol.google.com/k/antoine-flahault/first-estimation-of-direct-h1n1pdm/2nsp4xxomyqub/1#
Faut il repousser volontairement la rentrée scolaire ?
Qui veut répondre ? il reste 6 jours
kp
Merci de cet article très intéressant.
Une seule petite rectification : la rentrée scolaire à la Réunion (où je vis) a eu lieu le mardi 18 août (et non pas le 26 comme indiqué dans l’article). La préfecture et le rectorat de la Réunion ont estimé hier à 5 200 le nombre d’élèves grippés, et ce n’est vraisemblablement qu’un début.
mct
Ici on nous annonce officielleme qu’une cinquantaine de cas et 5 deces du probablement a la grippe A.
Les 15,000 dont vous parlez sont d’apres les autorites que des cas de grippe normale.
Si c’est seulement 50, c’est encore plus grave car cela represente 10% de deces!
Mais je pense que le nombre de cas doit etre effectivement au alentours de 50,000.
Vous comparez la grippe saisonnière pour laquelle le SDRA est une cause marginale de décès avec la mortalité par SDRA pour la grippe H1N1 pour conclure que la virulence de h1N1 est 100 fois supérieure !
La presse n’a jusqu’à maintenant diffusé des chiffres pour comparer les choses sans distinction entre mortalité directe et indirecte. Vous énoncez 1 pour 10.000 ce qui ramené à la moité de la population française Situe le nombre de décès total à 6000 ! pas plus que la grippe saisonnière et donc un peu plus de confusion dans les esprits quand vous parlez d’un virus 100 fois plus virulent !
J’ai regardé les chiffres du CDC “Director’ update brief novel 2009-H1N1 17 july 2009″. Il apparait que la mortalité est 6 fois plus importante pour les 24-49 que pour les 5-24 (et 12 fois plus importante pour les 50-64 ans) mais que le nombre de cas pour les ‘jeunes’ est bien plus important. L’échantillon sur lequel est fait l’étude est beaucoup plus important.
Vous pointez le point essentiel. Le problème sera de gérer le problème des vivants et pas les morts…
premières réflexions au sujet des reco des grands experts de l’OMS
?
les doses chez l’enfant vont de 3 à 6 mg kg alors que l’adulte moyen prend autour de 2mg /kg et encore moins pour les plus gros (facteur de risque curieux et nouveau reconnu uniquement aux USA qui s’explique ici !) et pour la femme enceinte plus grosse de 7 kg en moyenne , plus au dernier trimestre qu’au premier (sévérité prédominant au dernier trimestre) il y a là une explication toute simple du sur-décès nonobstant d’autres facteurs de risque probables spécifiques de la grossesse tenant à une immunocompétence naturellement diminuée pour tolérer son fœtus qui expliquerait aussi sa sensibilité à certains germes (pour elle ou son fœtus) , ou encore la perméabilité membrannaire accrue propice aux échanges nutritifs et qui explique déjà le diabète gestationnel . En revanche le fœtus de ces femmes à risque n’est jamais atteint et souvent sauvé s’il est d’un âge viable car lui ne respire pas !
On est parfois étonné de constater la pauvreté d’hypothèses avancées des équipes de chercheurs épidémiologistes publiant des résultats . Sans doute comptent ils sur des cliniciens avisés pour les apporter c’est d’ailleurs le but de la publication des données et c’est aussi pour cela qu’internet a été inventé : je dis ça à ceux qui trouvent emmerdant de lire les errances de chercheurs en herbe ou qui se plaignent du manque de fiabilité des données gratuites sur le net . Qu’ils achètent des encyclopédies ou des livres aboutis s’ils veulent ne faire que lire du vrai (ou supposé tel ) qu’ils lisent même ce que nous pouvons écrire dans le marbre ! Mais ici comme le rappelle le pr Flahaut , nous faisons de la recherche qui n’avance qu’en se trompant perpétuellement d’hypothèse mais qui finit par affiner et lorsque le consensus se fait c’est longtemps après que des chercheurs ont prêché dans le désert ou que des fous comme Einstein ont pu remettre en question des dogmes millénaires depuis longtemps appréciés des appreneurs et jamais critiqués par personne de ces amateurs de vérité fiable !
Attention à ne jamais confondre ceux qui écrivent l’histoire et ceux qui ont besoin de lunettes pour la lire
Autre réflexion sur les reco des experts
Ils disent que leur principe est d’utiliser plusieurs antiviraux dans les zones où circulent des mutants résistants mais ils oublient de le faire dans leurs reco finales pour le H1N1 , alors qu’ils ont sous les yeux un truc qui devrait leur sauter aux yeux depuis le début c’est que la neuraminidase N1 n’est pas comme la N2 ! N2 est résistante à l’amantadine et N1 était souvent sensible à l’amantadine .
Or le nouveau H1N1 est sensible à l’oseltamivir et aussi à l’amantadine ! est ce un N1bis ? ou N10 qui n’attend qu’un chercheur savant pour le dire sans que les autres ne rient !
Ce qui est inquiétant c’est que le H1N1 saisonnier est devenu résistant de 15 % à 96 % des souches en un an , preuve de plus, s’il en fallait encore ,de la capacité hautement mutagène du virus
Ce qui est très logique et très prometteur mais ils ne le soulignent pas c’est que la résistance nouvelle n’a été nullement influencé par une pression de prescription . La mutation (on s’en doutait ) est aléatoire (d’ailleurs il faudrait être fou pour imaginer un quelconque finalité dans les mutation de ce virus ou alors les tenants du complot mondial auraient raison ce qui est un oxymoron ! Même s’il y a toujours une base de vrai dans leurs élucubrations la suite qui reste une hypothèse est présentée comme une divine vérité !
Autre élément très très encourageant à faire un double traitement curatif et prophylactique (donc curatif précoce et le plus souvent pour rien ) c’est que 40 % de ceux qui font un syndrome respiratoire sévère n’ont aucun facteur de risque ! donc la prophylaxie des seuls sujets à risque ne traitera que 60 % de ceux qui en auraient besoin , or ce traitement qui est efficace on le rappelle entre 60 % et 96 % (selon les modalités les poids , les études ) ne sauvera que 45 % des décès évitables par les antiviraux ! Alors qu’en traitant aussi tous les contacts des cas cliniques on approcherait les 100 % au prix d’aucune sélection puisque si on les traite pour rien ils n’auront fait pression sur rien , et si on les traite pour la primo invasion du temps de latence on aura tué dans l’œuf ce qu’ils auraient pu excréter en veux tu en voilà autour d’eux .
Ce que je voudrai bien faire comprendre c’est que nous n’avons pas affaire comme dans le cas du pneumocoque à un pathogène qui est présent en masse chez des porteurs sains en flore commensale de leur rhinopharynx , par conséquent traiter un individu pour rien c’est sans conséquence sur la « flore « et sur les risques de transmission de la capacité de résistance
La néo résistance du H1N1 saisonnier montre que c’est un virus nouveau (déjà ) qui a pris la place de l’autre surtout dans les pays les plus développés qui a une antigenicité suffisamment nouvelle pour expliquer la surmortalité française de cet hiver …
L’élément très encourageant pour traiter systématiquement par deux antiviraux en curatif comme en prophylactique est que lorsque le virus est résistant à l’oseltamivir , il est sensible à l’amantadine ! Enfin pour une raison qu’il faut élucider , on ne connait pas de résistant au zanamivir (sans doute est il peu utilisé )
Je voudrai préciser que le groupe d’expert évalue en curatif à charge l’efficacité de l’oseltamivir basé sur la somme de trois meta-analyses regroupant 140 000 patients sur le critère agrégé de complications des plus hétéroclites (pneumonie ou otite ou hospitalisation) avec un odds ratio en intention de traiter (c’est-à-dire gardant les résultats des cas qui n’ont pas fini le traitement comme ayant été traités ! ) qui n’est donc pas avantageux pour le traitement et qui pourtant obtient un odds ratio de 0,73 avec un intervalle de confiance entre 0,63 et 0,83 ce qui est bon mais modeste au regard de la comparaison des risques relatifs des études sérieuses double aveugle placebo sur la survenue d’une grippe avec ou sans traitement qui est de 75 % de réduction de risque (60 à 96 %).
Ca correspond au jour de moins d’évolution que n’avaient pas jugé convaincant la revue Prescrire en terme de jour d’arrêt de travail c’est assez court effectivement mais en terme de complication c’est inconnu et c’est forcément efficace celui qui risque de mourir a certainement un bénéfice à ce que sa muqueuse revienne un jour plus tôt à la normale ! De plus les études évaluent en conditions normales des sujets vus à des stades très variables une partie bien après les 48 premières heures , et une autre pas avant le début car pendant deux jours on est plutôt au lit et on a du mal à trouver un médecin qui se déplace donc on consulte le deuxième ou troisième jour ce qui réduit de facto l’efficacité globale . Quid de la réduction de jour d’évolution dans un sous groupe traité dès le premier jour par des équipes mobiles ou par un traitement immédiat déjà présent dans la pharmacie familiale ?
Et il est connu que l’odds ratio sous estime volontairement ou exagère l’effet en terme de risque relatif et absolu or ici ce calcul est fait dans des conditions précédentes non pandémiques avec un risque relatif de base non traité évidemment faible par conséquent le nombre nécessaire de cas à traiter est grand autour de 27 traitements pour éviter une grippe et donc infiniment plus pour éviter une hospitalisation or c’est cela ce que calcule l’odds ratio . Il est évident que cet odds ratio serait meilleur si l’on appliquait le traitement oseltamivir à une population à grand risque d’hospitalisation (100 fois plus que d’habitude selon l’evaluation du Pr Flahaut et 10 selon la mienne ) par conséquent cela explique les meilleurs résultats Français dont le système prévu initialement traitait et hospitalisait le moindre cas possible et traitait et isolait tous les sujets contacts de cas probables et pas seulement en attendant (plus de 48 h que les cas soient prouvés ) ceci est la vraie différence c’est que le temps d’attendre la preuve que c’était bien un H1N1 on ne traitait pas au royaume uni et d’ailleurs dans bien d’autres pays . mais les autres pays ont été protégés plus par la faiblesse de l’inoculum initial car ils sont moins touristiques en juin et juillet que la France et le Royaume uni ou l’Espagne .
Reste le cas de l’Italie qui est étonnant peut être ya –t-il fait plus chaud ou qu’ils ont eu une attitude dont l’avantage m’échappe actuellement (reprendre l’analyse faite par l’OMS en fonction des pays )
Pour en finir avec cet odds ratio je dirai que le moindre cas évités vaut tous les calculs idiots , mesure-ton les risques avant d’aller repêcher des cadavres en mer d’un accident d’avion ? les sommes dépensées pour ne sauver personne sont ici largement dédaignées …et c’est très bien alors continuons aussi pour la grippe . un seul cas de plus sauvé par une stratégie vaut de l’avoir appliquée .
Les recommandations (les plus faibles ) indiquant de ne pas traiter les gens atteints qui ne sont pas à risque affirment qu’il faut éviter le déclenchement de résistance sont logiques si on manque de médicament mais pas si on en a de trop (qu’attend on pour en produire en lieu et place d’autres drogues non seulement inutiles mais nuisibles actuellement produites je donne des noms en mail privé
Notez que toutes les recommandations de l’OMS en l’absence d’études double aveugle contre placebo en intention de traiter démontrant une efficacité en terme de mortalité progression de gravité et hospitalisation n’ont qu’un faible niveau de preuve (et pour cause ) mais les recommandations fortes indiquent que peu de monde les conteste parmi les happy few des experts choisis par l’OMS alors que l’on imagine les faibles dont je parle ici contestées par certains mais restant minoritaires ou pas assez convaincants et l’une d’elle est pourtant intéressante
Elle affirme qu’il faut traiter par deux antiviraux l’un antineuraminidase (oseltamivir en priorité) et l’autre antiM2 (indifféremment amantadine ou rimantadine ) parce qu’ils sont jugés synergiques
Notez que c’est la logique mais personne ne l’a étudié vraiment sauf un petit essai qui pourtant démontre que … mais trop petit essai (évidemment peu de moyen , faible effectif donc peu de significativité dès le départ on n’aurait pas fait l’étude oui mais : elle est logique !
On ne va pas tester en double aveugle contre placebo si se laver les mains en se rinçant à l’eau claire est meilleur qu’avec de la boue stagnante eh bien en EBM si ! Et c’est pour cela qu’on avance à si petits pas ! seul celui qui a une grosse étude démontrant un petit quelque chose est crédible ! si un petit sans le rond fait une petite étude très convaincante , on arguera de la faible puissance statistique ! Mathématiquement c’est vrai mais en pratique on piétine et on rechigne à voir l’évidence (pas le mot preuve en anglais , l’évidence en français : le truc qui est logique , intelligent , subtil : trois antiviraux agissant sur trois mécanismes différents sont meilleurs qu’un seul pour d’une part agir sur un virus pouvant être résistant à un seul d’entre eux si on utilisait celui-ci ! (de la logique pure !) et évite de sélectionner un virus résistant sachant que si il mute pour être résistant à l’un, il y a peu de chance qu’il mute en même temps pour la résistance à l’autre ! logique pure !
Mais imaginez que l’association des deux ou des trois ou quatre soit toxique … évidemment qu’il faut tester la tolérance mais l’efficacité une petite étude suffit ou n’a même pas besoin d’être faite . la grande preuve sera l’épreuve des faits en phase 4 !!! On y est en phase 4 justement !
Alors tant qu’un gouvernant ne te dis pas dans le Vidal qu’il est interdit d’associer , fais le ! En matière de virus mutant n’attend pas qu’un expert sur le retour te le dise avec une faible recommandation et un faible niveau de preuve …
Sur la reco 9 qui est également faible et qui dit de ne pas traiter précocement même si tu en a les moyens les 40 % qui seront hospitalisés sans facteurs de risque alors que ton système de soin de réanimation est saturé et que rien ne prouve qu’il y puisse quelque chose pour éviter le décès d’ailleurs sauf la foi en la valeur d’un oxygène passant à travers une membrane inactive (je ferai moi du caisson hyperbare mais c’est une thérapeutique héroïque risquée)
On te dis mais faiblement (ya heureusement des experts pas d’accord , la preuve que ce n’est pas une connerie est scientifiquement faible puisque basée sur l’absence d’étude plus que sur la négativité d’une étude bien conduite concluant à l’égalité des attitudes : ils te disent de ne pas traiter donc ils te disent à fortiori de ne pas faire de prophylaxie des contacts , ils sont anglais , ou anglophones , ils ont raté leur coup dans leur propre pays mais ils insistent et certains prof francais diront qu’il faut faire ce qu’ils disent alors qu’on a sous les yeux la preuve actuelle que ce que nous avons fait est moins mortel moins diffusant mais ils sont prof ,parce qu’ils ont su se mouler au consensus sans faire de vague .
Ce qui va nous sauver c’est qu’un prof plus lié au labos qu’un autre parviendra à faire une étude avec l’appui de ces labo qui ont intérêt à vendre leur truc et démontrera la synergie . Ca prendrait 10 ans si on ne s’y met pas tous tout de suite . En intention de traiter et en simple aveugle car on n’a pas le temps et on aura LA vraie étude qui montrera que là où on a eu cette attitude on a eu moins de décès ! cette étude on l’a , on la fait à la réunion et à Maurice en partie !
S Context: Treatment of patients with confirmed or strongly suspected but uncomplicated
illness due to seasonal or pandemic influenza virus infection, where antiviral
sensitivity is known, and antiviral medications for influenza are available.
Rec 09:
Patients not in ʹat riskʹ groups (defined below Table 1) who have uncomplicated illness
due to confirmed or strongly suspected influenza virus infection need not be treated with
antivirals. (Weak recommendation, low quality evidence)
Et maintenant le clou :
Les experts rapportent qu’ils ont trouvé 6 études incontestables de chimio prophylaxie qui en confirme une autre que j’ai vu dans les archives de la fda en ligne que disent il page 26 du document complet des recommandations :
Page 26
WHO Rapid Advice Guidelines on Pharmacological
Management of Influenza Virus
The review found that in adults there were statistically significantly fewer cases of
laboratory‐confirmed symptomatic infection in patients receiving oseltamivir compared to
placebo, with RR=0.27 (95% CI: 0.09, 0.83). There were also statistically significantly fewer
cases of infection in elderly individuals(RR=0.08; 95% CI: 0.01, 0.63) and in mixed households
including adults and children post‐exposure prophylaxis resulted in RR=0.19 (95% CI: 0.08,
0.45). Adverse events occurred in a similar proportion of oseltamivir and placebo‐treated
patients, generally less than 10%.
The Tappenden review
12 12
and the available trials of chemoprophylaxis did not report
mortality as an outcome. Observational studies considering other outcomes such as
complications have focused on oseltamivir treatment and have not assessed
chemoprophylaxis
Même pour celui qui ne connait pas l’anglais on peut lire une réduction du nombre de cas de 73 % chez l’adulte , de 92 % chez la personne âgée et de 81 % chez l’enfant ces trois nombres sont concordants c’est entre trois quart et 90 % des cas qui sont evités . Il n’y a aucune raison que cela ne soit pas le cas pour un virus dont je rappelle qu’il est sur le papier sensible à 99,9999% à l’oseltamivir , à 100 % au zanamivir et à 100 % à l’amantadine !
Cela fait donc en cas de traitement précoce (prophylactique c’est plus que precoce puisque c’est juste après la contamination si celle ci a lieu !
Alors évidemment ces messieurs s’étonnent de l’absence de données sur l’évitement des complications mais sachant qu’on a une complication toutes les 1000 grippes , pour avoir une étude fiable sur le sujet il faudrait donner le traitement à 1 million de personnes ayant 10 % de chance d’attraper la grippe donc si possible non vaccinées sinon ce serait 10 millions de vaccinés , un placebo à l’autre million non vaccinés et observer 100 000 cas de grippe dans le groupe placebo et 10 000 dans le groupe traité . Sur ces grippes 10 se compliqueront dans le groupe traité et 100 dans le groupe non traité ainsi nous aurions un chiffre de RR à 0,10 susceptible de convaincre les experts dans leurs bureaux et nous aurions réalisé ni plus ni moins que la plus grande étude double aveugle placebo de l’histoire ! Mia s ces experts s’étonnent qu’il n’y en ait pas encore ! le coût , à raison de 1000 euros le cas, se monterait à 2 milliards d’euro , je veux bien, mais le budget de l’OMS n’y suffirait pas !
En revanche il y a une étude ,un peu biaisée mais pas chère, à faire tout de suite basée sur une peu de matière grise et en simple aveugle avec suffisamment de témoins pour ne pas être suspects de cacher des données comme les labo le font parfois et c’est humain ,si l’étude démarre mal , ils l’arrêtent et passent à autre chose sans être assez masochistes pour en parler à tout le monde et comme les médecins participant sont liés au secret c’est long pour en avoir un écho …
Voici l’étude faite, au vu et au su de tous, si vous en êtes nombreux d’accord et convainquez des politiques et de grands scientifiques :
On traite deux pays similaires en taille de 10 à 100 millions d’habitant similaires en prévalence des souches au départ , similaires aussi en répartition des villes et en taille des villes , en destination touristiques (flux aérien) similaire donc en terme de propagation prévisible sur l’ordinateur du pr Flahaut , et dans l’un on applique la prophylaxie systématique aux cas contact étroits (moins de 6 pieds ) pendant 1 à 3 jours (si 3 est meilleur que 1 on change en route ) avec deux antiviraux si possible de deux mode d’action différents l’un anti-neuraminidase : l’oseltamivir et l’autre antiproteine M2 : l’amantadine (sauf en cas de grossesse ce sera zanamivir ) . L’autre pays on le laisse suivre les recommandations de l’OMS . Un autre pays pauvre peut aussi appliquer la quarantaine de 3 jours à tous les cas contact qui ne coute que le salaire des gens s’ils ne peuvent télé-travailler
On comptera le résultat en mars 2010, et les familles des cas graves sauvés pourront nous remercier chaleureusement et une statue au Pr flahaut édifiée pour avoir écouté et développé les idées d’un petit épidémiologiste en herbe .
Seulement attention si on a eu moins de cas cet hiver on en aura plus l’hiver d’après , il faudra donc recommencer assez longtemps disons 6 ans .(préconisation faible reposant sur aucun ordinateur …) mais sur la logique d’un calcul simple basé sur la séroprévalence évaluée par une méthode statistique classique .On sait que personne ne le fait puisque le nombre de souches testées avancées par le groupe de l’OMS montre des chiffres non significatifs dénotant l’absence d’étude épidémiologique de routine sérieuse .
Ce que l’on va gagner grâce à cette pandémie c’est des recommandations valables pour chaque année qui éviteront plus de décès qu’autrefois chez nos chères tètes grises .